«Я не могла нормально дышать, а тело не слушалось». С какими проблемами постковида сталкиваются пациенты и как их лечат в Перми

Уже известно: коронавирус не проходит бесследно, для многих оборачиваясь постковидным синдромом. Проявляться он может по-разному: у кого-то поражаются жизненно важные органы, у кого-то нарушаются когнитивные функции. Реабилитологи пермской ГКБ № 4, работающие с такими пациентами, рассказали журналисту 59.RU, с чем сталкиваются переболевшие коронавирусом и как врачи помогают им справиться с последствиями.

Само отделение реабилитации в «четверке» работает с 2015 года. Изначально основная масса пациентов была из отделений неврологии, нейрохирургии, реже — сосудистой хирургии и кардиологии — перенесших инсульты, инфаркты, операции на сосудах. С 2020 года реабилитация в ГКБ № 4 принимает и переболевших коронавирусом. За больными с самого начала пандемии наблюдает заведующий отделением Перевощиков Павел Викторович.

Портрет пациента отделения реабилитации

Чаще всего после коронавируса в отделение реабилитации попадают с поражением легких, чуть реже — с нарушениями сердечно-сосудистой, неврологической систем и опорно-двигательного аппарата. Последняя проблема возникает из-за того, что некоторые пациенты длительно находятся в иммобилизации (лечебный метод создания неподвижности частей тела. — Прим. авт.).

— Поражения легких нас беспокоят в меньшей степени, потому что с ними придется бороться не так долго, как с нарушениями мышечной и нервной ткани, — рассказывает Павел Перевощиков. — Но пациенты, которые не могут раздышаться, тоже встречаются. Часто мы не можем отлучить их от кислорода. Пациент уже может сам себя обслуживать, но дыхательная недостаточность проявляется во время любой активности.

При этом о том, возможно ли и, если да, то в течение какого времени, полное восстановление легких после пневмонии, говорить рано. Павел Перевощиков считает, что для этого нужно около пяти лет наблюдений. Есть пациенты, у которых поражение быстро переходит в фиброз (образование рубцов в легких. — Прим. авт.), но в этом случае дело в иммунном ответе конкретного пациента.

Классическая ситуация, в которой требуется реабилитация, — пациент длительное время находился на ИВЛ, не менее двух недель провел в положении лежа. У таких пациентов нарушается дыхание, потому что за них дышит аппарат, а человек не использует функции своих мышц грудной клетки. Врачи называют это «эффектом неиспользования».

— Пациента приходится заново учить дышать. Основная их проблема — глубина вдоха, почти все после тяжелого ковида не могут глубоко дышать. Второй вид нарушений у таких пациентов — поражение нервной и мышечной ткани, снижается активность в конечностях, нарушена координация, качество ходьбы, в самой тяжелой степени они не могут даже сесть. Если у человека был диабет, то он ухудшается, и с ним тоже приходится работать.

После выздоровления в отделение реабилитации попадают в разное время. Кого-то сразу переводят из госпиталя, кого-то переводят на амбулаторное лечение и потом уже на восстановление.

— Было несколько пациентов, которых направили к нам примерно через два месяца после выздоровления. Я это связываю с какой-то вторичной инфекцией, причем не принципиально, с чем она была связана, — инфекция мочевых путей или вторичное поражение легких. Могла повлиять и просто повышенная физнагрузка, после которой люди чувствовали ухудшение состояния, что привело к необходимости обратиться к нам за помощью.

Последствия

Когда мы ездили в «четверку», там восстанавливалась врач — она тяжело перенесла коронавирус. Елену госпитализировали этим летом в Краевую клиническую больницу с поражением 74% легких. Пациентку быстро перевели в реанимацию.

— В реанимации я провела месяц. Именно там четко понимаешь, какая тонкая грань между жизнью и смертью и как сложно организована работа медперсонала, — рассказывала 59.RU женщина. — Это серьезное испытание для любого человека. Я выжила, но у меня развились тяжелые осложнения моего заболевания. Из-за длительной зависимости от ИВЛ и вынужденной иммобилизации у меня не двигались руки и ноги, я не могла нормально дышать, глотать и говорить. Сразу после реанимации тело меня не слушалось, я просто лежала и моргала. Всё, что я могла раньше делать самостоятельно, за меня делал медперсонал.

После реанимации для стабилизации состояния на несколько дней пациентку перевели в отделение пульмонологии ГКБ № 4. Почти всё время она была зависима от дополнительной подачи кислорода. Как только состояние улучшилось, Елену перевели в отделение реабилитации «четверки». За 10 дней пациентка начала работать руками и самостоятельно есть. Садиться тогда могла только с помощью специалистов и функциональной кровати. Привести мышцы в тонус помогал велотренажер — он есть в специальном кабинете отделения.

— Я стремилась попасть именно в реабилитационное отделение ГКБ № 4. Много слышала о нем от коллег, — говорила Елена. — Признаюсь, после всего пережитого меня очень вдохновляют и поддерживают все, кто со мной работает здесь. Все мероприятия подобраны индивидуально. Каждый день новые успехи. Безусловно, мой путь к выздоровлению — «малыми шажками», я это осознаю и четко следую всем рекомендациям специалистов отделения. Сейчас я веду полулежачий образ жизни и много обращаю внимания на то, чего не замечаешь в обычном ритме жизни. Есть элемент зависимости от вынужденного положения тела, памперсы и прочее. Однако все мои сложности мне помогают решить здесь и сейчас. Забота, комфорт и растущая уверенность в результате — это то, что мне дарит пребывание здесь. К алгоритмам ведения таких пациентов, как я, относятся и различные современные тренажеры, всё это важно. И вместе с тем самое главное — это люди, которые организуют работу в отделении, участвуют в моем восстановительном процессе. Испытываю глубокую признательность врачам, инструкторам ЛФК, массажисту, физиотерапевтам, медсестрам и санитаркам. Вектор этого коллектива четко направлен на лучшие практики в области реабилитации. А мой вектор — на выздоровление.

Из больницы пациентка ушла на своих ногах, хоть и при помощи ходунков.

«Могут быть нарушения, даже если коронавирус перенесли легко»

В отделении реабилитации восстанавливаются не только те, кто тяжело перенес коронавирус и лежал на ИВЛ. У каждого пациента любая инфекция влияет на определенную систему — это могут быть легкие, центральная или периферическая нервная система, мышечный аппарат и прочее.

— В зависимости от того, какой орган был поражен, формируется определенный синдром — клинические проявления, которые имеются у пациента из-за поражения этого органа, — объясняет Павел Перевощиков. — Если у пациента было поражение периферической нервной системы, то у него начинают хуже работать руки и ноги, ограничивается подвижность суставов конечностей, если хотя бы несколько дней он находился без движения. Могут быть сугубо дыхательные нарушения. Если говорить о тяжелом течении, субтотальном поражении легкого — более 70% тканей паренхимы легкого, то может быть дыхательная недостаточность за счет поражения легочной ткани.

У тех, кто перенес коронавирус легко, тоже может быть одышка, но чаще это связано с повышенной активностью пациента. Пример: у человека было поражение 15% ткани легких, но после выздоровления он занимается спортом — он будет чувствовать ограничения. Пожилой человек, который перенес заболевание тяжелее, но, допустим, передвигается только по квартире, вряд ли будет испытывать дискомфорт.

Когнитивные и психические нарушения — тоже последствия коронавируса

Таким пациентам помогает медицинский психолог Ольга Русских. Врач столкнулась с двумя группами проблем.

Первая группа — эмоциональные расстройства: тревожно-депрессивные реакции, острые стрессовые расстройства. Они наблюдались и в начале пандемии, на такое состояние влияла неизвестность и ежедневные новые вводные, транслируемые в интернете и на ТВ.

Как сильно будут проявляться эмоциональные расстройства, зависит от нескольких факторов — преморбидного состояния (предшествующее и способствующее развитию болезни состояние, когда защита организма ослаблена. — Прим. авт.), уровня тревоги, локуса контроля (склонность человека приписывать успех или неудачи в его жизни внешним обстоятельствам или своим способностям. — Прим. авт.).

Ольга Русских проанализировала, с какими проблемами чаще всего сталкиваются ее пациенты из отделения реабилитации. Цифры получились такие: 40% пациентов отделения реабилитации ГКБ № 4 испытывали тревожность — степень проявления у всех была разная, депрессию обнаружили у 11% пациентов. Также среди жалоб неустойчивость эмоций, плаксивость, страх оставаться одному, неуверенность в своем здоровье.

Что касается когнитивных нарушений, в основном пациенты жалуются на нарушения памяти и внимания. Однако после нейропсихологического обследования специалисты видят не столько проблемы с собственной памятью, сколько проблемы с нейродинамикой — скоростью психических процессов. Люди могут выполнять прежнюю работу, просто им требуется на это больше времени. Динамика восстановления у таких пациентов, по оценке врачей, неплохая. В реабилитации помогают запустить процесс восстановления, довести до определенного этапа, а дальше дают рекомендации по самостоятельной работе.

23% пациентов отделения реабилитации ГКБ № 4 имели нарушения когнитивных функций. Чаще всего это были нарушения внимания и нейродинамические нарушения в легкой степени.

— Должна ли быть предрасположенность?

— В эмоциональном плане — да, это зависит от личности, какой человек изначально, — рассказывает Ольга Русских. — На июль у меня был 101 человек, и не было таких, кто говорил, что не смогут выйти на работу, серьезных нарушений психических функций не было. Но бывают депрессии, при которых человек теряет вкус к жизни. Я смотрела пациентку, у которой не было тяжелого коронавируса, она лежала в обычной палате в обычном отделении. Говорит, что вообще переосмыслила свою жизнь, поняла, что некоторые вещи в ее жизни были бесполезными и не стоило тратить на них усилия.

Как реабилитируют

Нетяжелому пациенту с изолированным поражением когнитивной функции назначат психолога, в случае необходимости — логопеда. Если проблемы совсем незначительные, дадут рекомендации. С тяжелыми пациентами ведется индивидуальная работа. При этом чаще у пациентов проявляются группы симптомов — и когнитивные, и двигательные, и речевые. В зависимости от симптома или синдрома назначают лечение.

— Например, в августе у нас было четыре пациента. Два тяжелых с когнитивными нарушениями — одна постоянно нуждается в кислородной поддержке, у второй было сильное поражение легких, сейчас — общая слабость одышка и падение давления при минимальной физической нагрузке. Еще два пациента — у них было поражение в районе 25% ткани легких — жалуются на потерю краткосрочной памяти и одышку, кашель, — рассказывает врач по лечебной физкультуре Игорь Бронников. — С ними занимаются инструкторы. Более легкие пациенты занимаются самостоятельно — ходят на беговую дорожку, велотренажер, в спелеокамеру. Инструктор по дыхательной гимнастике в основном практикует с пациентами диафрагмальное дыхание. С лежачими ежедневно отрабатываем трансферы — присаживания, повороты в кровати. С одним можно заниматься час, просто даже помогая совершать повороты — настолько у них не хватает сил. При присаживании начинают терять давление, падают в обморок. Даже на велотренажере через 10 минут идет потеря давления. Это в основном те пациенты, у которых было поражение 85–90% ткани легких, они были на ИВЛ, у них стояли трахеотомические трубки. После излечения от коронавируса у них ослаблена дыхательная мускулатура, а чтобы человек начал полноценно дышать, надо, чтобы заработали все мышцы. Тяжелые пациенты лежат 21–24 дня с последующим переводом в какой-то дополнительный реабилитационный центр. Если нет такой возможности, то в сестринский уход.

Также длительность нахождения на реабилитации обусловлена потоком пациентов. Пациенты на дневном стационаре обычно не нуждаются в длительном лечении, им дают рекомендации для амбулаторного восстановления.

Могут выписать и пациента с тяжелыми нарушениями, просто потому что некоторые структуры не восстанавливаются. Например, легочная ткань не восстановится полностью.

Коронавирус и хронические заболевания

При коронавирусе, особенно у иммобилизированного пациента на ИВЛ, может обостриться любое хроническое заболевание. И оно необязательно будет связано с коронавирусом.

— Уже установлено, что ковид имеет определенную тропность, повреждает ткани, не только легочные, но и нервные, почки, мышцы, в том числе сердечную. Вирус имеет тропность к ЖКТ в том числе, поэтому у некоторых заболевание начинается с диареи и рвоты. Однако это не значит, что симптомы сохранятся. А чтобы с ними бороться, будут использоваться не реабилитационные методики, а гастроэнтерологические. Если человек после ковида поступает с обострением гастрита, то мы будем заниматься и гастритом, если гипертония, то будем решать и с этой проблемой. Если мы не нивелируем эти симптомы, то мы не сможем победить другие нарушения. Мы не можем заниматься лечением пациента, который находится в обострении какого-то заболевания.

Как попасть на реабилитацию, если не госпитализировали сразу

Врачи поясняют: показания для госпитализации в отделение реабилитации не касаются конкретно коронавируса, они касаются любого заболевания. С легкими нарушениями отправляют в дневной стационар. Тех, у кого функциональные ограничения сказываются на активности — есть нарушения походки, интеллектуальной, речевой сферы, — в круглосуточный.

Если вы считаете, что нуждаетесь в реабилитации, нужно обратиться в поликлинику по прикреплению и рассказать о перенесенном вирусе и его последствиях. Там медики определят степень тяжести проблем и направят в больницу.

Если вы лечитесь от ковида дома, а реабилитация не требуется, возникают другие вопросы — например, по больничному или повторному ПЦР-тесту. Теперь ждать отрицательного мазка не нужно, все ответы на вопросы по этой теме здесь. А про то, какую дату открытия должны указать в больничном, если неотложка приехала не в день вызова, здесь.