«Ковидные легкие похожи на плотную тяжелую резину». Пермские патологоанатомы — о работе в «красной» зоне морга

Во время пандемии под коронавирусные отделения перепрофилировали не только больницы. Такие же «красные» зоны появились в моргах. Всего в Перми для работы с COVID-19 сейчас оснащены три морга, расположенные на ул. Грачёва, 12, ул. Писарева, 56 и ул. Братьев Игнатовых, 2. Все они входят в состав Пермского клинического патолого-анатомического бюро.

Мы встретились с главным врачом Пермского клинического патолого-анатомического бюро Владиславом Лесниковым и заведующей четвертым патолого-анатомическим COVID-отделением на Грачёва, 12, врачом-патологоанатомом Элеонорой Забировой. В этом тексте они расскажут, как врачи-патологоанатомы работают в таких «красных» зонах, как определяют причину смерти, если у пациента при жизни были сопутствующие заболевания, как инфекция поражает легкие и не только.

Перчатки придумали приматывать скотчем

В морге на Грачёва, 12 первый этаж оснастили под «красную» зону, оставив второй его этаж чистой зоной. Элеонора Забирова показывает нам, как экипируется врач-патологоанатом для работы с умершими от коронавируса. Лицо должны закрывать большие очки и маска, пропитанная антибактериальным раствором. На голове — шапочка, щиток, на обуви — две пары бахил, одни из которых закрывают ноги вплоть до щиколоток. Сверху на защитный комбинезон «Каспер» надевают ламинированный халат — он очень плотный, из непромокаемой ткани, и защищает от биологических жидкостей во время вскрытия. На руках патологоанатома — две пары перчаток, которые плотно обклеивают и приматывают скотчем, чтобы между ними и халатом не было зазоров. Это, к слову, местная идея. Особенно тяжело, говорят врачи, в таком костюме было в июле и в августе, когда температура на улице доходила до 33–35 градусов.

«Красная» зона здесь — это секционная морга, рабочее место патологоанатомов. В этом помещении расположены каталки для транспортировки умерших и три секционных стола. Каждый стол оснащен вытяжкой (как работает вентиляция в ковидном отделении, мы расскажем позже). Перед секционной сделан шлюз: туда врачи-патологоанатомы и санитары выходят со вскрытия и снимают загрязненные СИЗы. Складывают их в контейнере с дезрастворами.

— При работе в СИЗах самое главное — правильно их снять. Когда врач надевает на себя защитный костюм, маску, перчатки — всё это чистое и стерильное, а когда их надо снимать, то это определенные риски, — объясняет Элеонора Забирова. — На костюм могут попасть частицы биологической жидкости. И снять его нужно так, чтобы ничего не попало на кожу.

Когда врачи только учились работать с такими специальными СИЗами, для них даже проводили экзамены. В морге он проходил так: костюм нужно было обсыпать мукой и снять таким образом, чтобы на коже не осталось никаких следов.

«Потом очень долго обрабатывала руки»

Элеонора Забирова была одной из первых, кто делал вскрытия умерших от коронавирусной инфекции. Первым в Перми под прием умерших от коронавируса оборудовали морг при туберкулезном диспансере, такое отделение называется «отделение инфекционной патологии». Забирову направили туда.

— Конечно, было волнение. Было страшно заразиться, — признается Элеонора Георгиевна. — В первый раз СИЗ мне помогали надеть несколько человек. На первое вскрытие со мной пошел наш заместитель главного врача по медчасти Алексанр Малков. От его присутствия было спокойнее на душе, он помогал и находился рядом. Это важная моральная поддержка, потому что в первое время было не по себе, хотя я работаю в патанатомии более 20 лет. Понимаете, идти на вскрытие — не страшно, но идти первый раз на ковидное вскрытие — действительно страшно. Я помню тот момент, как снимала с себя защитный костюм, маску, перчатки. Потом очень долго обрабатывала руки. Так было еще несколько раз. Вне работы вижу, как люди ходят большими компаниями, пренебрегают масками. Мы, работающие в такой сфере, понимаем эту опасность не на словах.

В ковидном отделении на Грачёва сейчас работают пять врачей-патологоанатомов и пять санитаров. Врачи, когда заходят в секционную, работают сразу с несколькими телами — тут три стола. С июля, когда морг на Грачёва открылся, до конца октября отделение инфекционной патологии обслуживало практически все перепрофилированные под лечение коронавируса больницы Перми. С октября в Перми появились еще два ковидных патолого-анатомических отделения: на Писарева и Братьев Игнатовых. Тогда врачи грачевского морга смогли отдыхать по воскресеньям, до этого работали вообще без выходных.

«Легкие становятся лаковыми, сердце — как тряпочка»

Врач-патологоанатом показывает снимки легких, пораженных коронавирусной инфекцией. На фото — легкие темно-вишневого цвета.

— Картина очень характерна, — говорит врач-патологоанатом. — После того как мы поработали более полугода в ковидном отделении, эти легкие ни с чем не спутать. При бактериальной нековидной пневмонии картина совершенно иная.

Элеонора Георгиевна рассказывает в деталях: при бактериальной пневмонии легкие имеют особую плотность, они как печень. А при пневмонии, вызванной коронавирусом, легкие сильно увеличены, а по плотности они как резина — «даже ощущаешь пальцами при надавливании». Кроме того, картина изменений легких зависит от того, как долго человек болел COVID-19. На ранней стадии коронавирусной инфекции легкие темно-красные. Если человек болеет долго, они сереют.

В рекомендациях по патолого-анатомической работе с COVID-19 описывают так называемые «лаковые легкие» — на поверхности разреза они становятся блестящими. Врачи подтверждают, что наблюдают такие изменения. Иногда при вскрытии можно увидеть и тромбы, которые находятся в сосудах легких. Их может быть много, могут тромбироваться крупные клеточки легочных артерий, могут — мелкие. А серый цвет ткани легких объясняется образованием соединительной ткани при запущенном заболевании.

Тромбы, отмечает врач, поражают не только легкие, они могут встречаться в печени, сердце, почках.

— Также характерные [для коронавируса] изменения видно на сердце. Происходит дистрофия, орган становится дряблым и похожим на тряпочку, а под микроскопом мы видим ярко выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Иногда бывают миокардиты — воспаления, поражения сердечной мышцы. Закупориваются мелкие сосуды в органах. В почках и печени тоже происходит жировая и белковая дистрофия, идет нарушение питания органа. А в мозге после коронавируса мы наблюдаем ярко выраженный отек.

«Никто другие болезни не отменял»

У многих пациентов, умерших и имеющих при этом подтвержденный коронавирус, в причине смерти указывают сопутствующие заболевания. Уточняем у врача: как определяется в таком случае причина смерти — от коронавируса или не от коронавируса?

— Любой диагноз — не только при коронавирусе — имеет свою структуру, — говорит Элеонора Забирова. — В нем есть основное заболевание, осложнение и сопутствующее заболевание. Основное заболевание — это то, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти. Осложнения — это патологические процессы, которые связаны с основным заболеванием. А сопутствующие заболевания — это те, которыми пациент страдал при жизни, но они не явились причиной смерти.

Исходя из всего этого, коронавирус может фигурировать в качестве основного заболевания, а может быть и в качестве сочетанного заболевания — это тот случай, когда основных заболеваний не одно, а два, по своей тяжести они равноценны, и каждое из них могло привести к летальному исходу. То есть они вместе утяжелили состояние пациента.

— Если коронавирус явился причиной смерти, в медицинском заключении мы прописываем его основным заболеванием, — уточняет врач. — Будет такая запись: «Новая коронавирусная инфекция, COVID-19. Подтвержденная». Также делаем ссылку на ПЦР-исследование, которое проводилось при жизни пациента либо уже после смерти; мы берем такие мазки. Материал берем точно так же, как у живых людей, из ротоглотки и носоглотки.

Патологоанатом отмечает: случаев, когда человек болел коронавирусной инфекцией, но умер не от нее, действительно очень много.

— Никто не отменял тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, у людей бывают инфаркты, обширные инсульты, бывает онкология со множественными метастазами. В таком случае мы не можем указать, что только COVID-19 явился причиной смерти, выбираем, какое заболевание было тяжелее. На днях у меня был случай — у умершего обширный ишемический инсульт, разрушилось всё полушарие мозга. При этом у пациента был подтвержденный COVID-19. В этом случае основной причиной смерти мы указали инсульт. Или другой пример: изменения в легких могут быть не настолько тяжелыми, чтобы ставить коронавирусную инфекцию на первое место как причину смерти. Тогда, например, онкологию или сердечно-сосудистую патологию мы указываем как основное заболевание. Если изменения в легких есть, COVID-19 мы записываем как сочетанное заболевание. Если в легких нет патологий, коронавирус — сопутствующее заболевание.

В основном в морг на Грачёва поступают тела пожилых людей, часто — имевших сопутствующие заболевания при жизни. Самые опасные для сочетания с коронавирусом — сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистая патология, отмечает врач.

Раньше хоронили в герметичных пакетах

Еще до встречи с Элеонорой Забировой мы общались с главным врачом патолого-анатомического бюро Владиславом Лесниковым. Он согласился ответить на наши вопросы письменно.

Владислав Лесников отмечает: патолого-анатомическому вскрытию подлежат все умершие с подтвержденным COVID-19 или подозрением на коронавирус — по закону отказ от него не допускается.

— При поступлении трупа на патолого-анатомическое вскрытие информация о наличии у умершего подтвержденного диагноза COVID-19 либо о подозрении на COVID-19 в распоряжении врача-патологоанатома уже имеется, — поясняет главврач. — Данная информация передается одновременно с направлением трупа в патолого-анатомическое бюро той медицинской организацией, в которой наступила смерть пациента.

Особенностью работы врачей-патологоанатомов «красной» зоны, как мы писали выше, стало и определенное устройство вентиляции — это важно, потому что коронавирус передается воздушно-капельным путем.

— Первое вскрытие проводили в условиях отключенной вентиляции, — рассказывает Лесников. — Сейчас во время вскрытий помещение секционной также не вентилируется, вентиляция включается только после полной дезинфекции. Разрешено так называемое сухое вскрытие — чтобы биологические жидкости и кровь не стекали в канализацию, органы по возможности изучают внутри полости тела, изымаются только частицы тканей и органов для гистологии (изучения организма на тканевом уровне под микроскопом. — Прим. ред.). Все манипуляции проводят с отключенной водой. Изымание органов допускается, но при строгом выполнении правил, главное — не создавать дополнительные воздушные потоки.

Хоронят умерших от коронавируса (или имеющих его как сопутствующее заболевание) тоже по особым правилам.

— Первые смерти от новой коронавирусной инфекции весной этого года вызвали повышенные меры безопасности при захоронении: тела было принято хоронить в герметичных пластиковых пакетах, — рассказывает врач. — Позже — в июле — это правило отменили. На сегодня погребение происходит согласно рекомендациям, которые дает Роспотребнадзор. Тело после вскрытия обрабатывают в соответствии с санитарными требованиями: обработке подвергают поверхность тела, все кожные покровы и слизистые. С точки зрения эпидемиологии это безопасно. После этого тело можно хоронить в соответствии с религиозными обычаями, это допускается. Но касаться тела на похоронах всё же не рекомендуется. Если так произошло, надо тщательно вымыть руки. Допускается захоронение в общих кварталах, разрешена кремация. Основное правило для похорон — строгое соблюдение дистанции и исключение большого скопления людей в одном месте.

Сейчас родственники могут заказать у ритуальной организации дополнительные средства защиты, в том числе прозрачные специальные пакеты, куда можно поместить тело.

Главврач отмечает, что контроль за тем, как проходят похороны, в компетенции бюро не входит. Рекомендации родственникам озвучивают; «но все люди разные, есть те, кто совсем отрицает существование коронавирусной инфекции, а есть — кто панически боится COVID-19».