«Это направление — как высший пилотаж»: пермские врачи впервые подключили к «искусственной почке» малыша весом 3,5 кг

Двухмесячный герой этой истории родился с пороками развития. Одним из самых тяжелых стала врожденная хроническая болезнь почек пятой стадии — терминальная почечная недостаточность. Фактически почки ребенка не могли выполнять свою работу, поэтому очищать кровь приходилось с помощью заместительной почечной терапии. Пермские врачи впервые в нашем регионе присоединили к «искуственной почке» малыша весом 3,5 килограмма. Рассказываем о работе специалистов и сложном случае.

Сразу отметим, что точный генетический диагноз малышу пока не установлен. Анализы отправили в Москву, а результаты, по словам врачей, они ждут в течение месяца. Симптомы не укладывались в один конкретный синдром — специалисты видят признаки сразу нескольких генетических заболеваний, и определить точную причину нарушений сможет только исследование.

Первые полтора месяца жизни ребенок провел в перинатальном центре и ни на один день его не забирали из больницы. После рождения на УЗИ врачи обнаружили изменения почечной паренхимы — ткани, в которой фильтруется кровь и образуется моча.

Для очищения крови малышу сначала проводили перитонеальный диализ. Это наиболее подходящий для маленьких детей способ заместительной терапии: фильтром вместо почки в этом случае становится брюшина. Через нее из организма выводятся токсины и лишняя жидкость. Для новорожденных используют щадящий проточный вариант, который меньше влияет на сердечно-сосудистую систему.

Но у ребенка началось осложнение — перитонит. В анализах «росли» лейкоциты, в крови и перитонеальной жидкости нашли бактерии и грибки. Одновременно ухудшалось дыхание: ребенок, который до этого дышал самостоятельно, оказался на искусственной вентиляции легких.

Из-за воспаления продолжать перитонеальный диализ стало опасно. Малыша перевели в Краевую детскую клиническую больницу, где решили использовать другой способ очистки крови — гемодиализ.

Решение о переводе на «искуственную почку» такого маленького пациента было вынужденным. Ребенку требовалось очищение крови, но продолжать перитонеальный диализ из-за воспаления было нельзя. У малыша страдали почки и дыхание.

«Если не проводить эту процедуру гемодиализа, то финал неблагоприятный. Этим и обусловлена тяжесть состояния ребенка», — объясняет завотделением диализа КДКБ Николай Майоров.

Для врачей КДКБ ситуация стала вызовом: если в федеральных больницах гемодиализ новорожденным с маленьким весом проводят, то у нас ребенка в 3,5 килограмма к аппарату «искусственная почка» до этого не подключали.

«Самым сложным было то, что объем циркулирующей крови ребенка очень маленький. Магистрали — трубочки, по которым течет кровь к фильтру очистки — занимают около 100 миллилитров, — рассказывает Майоров. — Поэтому нам необходимо было сначала эти трубочки заполнить донорской кровью, а потом уже подключить ребенка, чтобы, когда кровь забиралась из пациента, у него не было падения давления и признаков обескровливания».

Первый сеанс прошел успешно, без критических осложнений. Далее диализ стали проводить раз в два-три дня — за это время в организме накапливаются жидкость и токсины, которые затем удаляет аппарат.

«Для нас это был первый опыт, — признается врач в разговоре с 59.RU. — Теорию мы знали, расходные материалы закупили, но на практике никогда не применяли метод у такого маленького ребенка. Первый диализ прошел успешно, все по стандартам, все удовлетворительно».

До этого самым маленьким ребенком, которому в Детской краевой больнице делали диализ, был 10-месячный малыш весом около восьми килограммов.

Гемодиализ проводили на фоне интенсивной терапии — ребенок был на ИВЛ. Он пытался дышать самостоятельно, но в полной мере не получалось.

За состоянием малыша врачи следили почти непрерывно: в реанимации регулярно проверяли общий и биохимический анализы крови, маркеры воспаления и свертываемость. По показаниям проводили рентген, смотрели органы на УЗИ. А состав крови и газообмен отслеживали без перерыва. Если показатели менялись, врачи корректировали настройки аппаратов.

«Это направление — как высший пилотаж. Если сравнивать нашу профессию с пилотами, здесь много параметров, много приборов, нужно ориентироваться и вовремя принимать меры для ликвидации фатальных осложнений», — рассуждает заведующий отделением реанимации № 2 Максим Брехач.

Максим Брехач объясняет: тяжесть состояния определяется тем, что у ребенка одновременно нарушены сразу несколько функций организма.

«Ребенок в тяжелом состоянии — это когда выпадают две-три функции, — говорит врач. — Здесь мы видим дыхательную недостаточность: он самостоятельно пытается, но без нашей поддержки адекватно дышать не может. Второе — терминальная почечная недостаточность. Но остальные функции — работа сердца, кишечника, печени, мозга — сохранены. И эмоции он выдает при посещении родителями. Это уже хорошо».

Первые результаты гемодиализа врачи заметили быстро. Улучшились показатели крови, ушла лишняя жидкость, спали отеки на лице, животе и конечностях. Дыхание стало более ровным, цвет кожи из землистого сменился на розовый. Да, состояние ребенка по-прежнему остается тяжелым, но, по словам врачей, они добились стабилизации — ухудшения нет. Одновременно снижается воспаление и улучшается дыхание. Главной угрозой для малыша остаются инфекционные осложнения.

«В реанимации мы всегда боимся присоединения госпитальной инфекции, — рассказывает реаниматолог. — Когда организм уязвим, защитные барьеры нарушены, и, к сожалению, к нашей флоре могут присоединиться инфекции, а иногда и усугубить состояние. Поэтому мы боремся с этим и профилактируем такие осложнения».

Сейчас врачи продолжают проводить гемодиализ раз в два-три дня. Сколько именно процедур потребуется, пока определить невозможно. Их будут выполнять до тех пор, пока полностью не уберут воспаление. После этого планируется перевести ребенка обратно на перитонеальный диализ.

При терминальной почечной недостаточности такая процедура становится необходимостью — самостоятельно почки уже не восстановятся. Единственным способом отказаться от диализа в будущем остается трансплантация почки. Чаще такую операцию проводят детям весом более 10 килограммов, возраст значения не имеет.

Пока же врачи продолжают бороться за стабилизацию состояния малыша. Параллельно ждут результатов генетического исследования. Точный диагноз не изменит необходимость диализа, но позволит понять прогноз заболевания, возможную продолжительность жизни при конкретном синдроме, риски других патологий и тактику лечения.

Пока малыш в больнице, родители могут его посещать. Максим Брехач считает их присутствие важной частью лечения.

«Малышу необходимы голос, прикосновения и тепло родителей, — считает врач. — После выхода из острого состояния родители смогут постепенно включаться в уход — кормить ребенка, ухаживать за кожей и помогать ему возвращаться к обычной жизни».

Для врачей главным результатом стало не само подключение к аппарату, а то, что ребенку не стало хуже — он стабилен.