«Действовать нужно срочно, иначе ужесточения мер не избежать». Дмитрий Жебелев — о том, как остановить эпидемию в Прикамье

Советник губернатора, член регионального оперштаба по борьбе с коронавирусом и руководитель фонда «Дедморозим» Дмитрий Жебелев опубликовал в «Фейсбуке» большой пост о том, что можно сделать в регионе, чтобы остановить эпидемию коронавируса. В посте он привел опыт других стран и даже «проекты плана действий» по разным проблемным ситуациям. В конце Дмитрий указал, что весь пост — краткая версия плана действий, который он передал членам оперштаба еще в мае 2020 года.

— Я в него верю, но он плохой — потому что не был реализован, и, как мне кажется, не будет. По крайней мере, без изменения принципов управления здравоохранением, даже региональным, не говоря уж о федеральном. А какой толк в нереализованных и, возможно, нереализуемых планах? Разве только то, что он поможет кому-то разобраться в ситуации. Поэтому лучше надеяться на себя и друг на друга. Берегите себя — и вы спасёте жизнь и здоровье других, — написал Дмитрий.

Мы считаем важным, чтобы этот план увидело как можно больше людей, поэтому публикуем его по договоренности с автором.

— Можно ли было предотвратить рост заболеваемости коронавирусом? Если бы количество и качество тестов позволяло выявлять не менее 70% больных, а в течение суток удавалось бы находить и изолировать не менее 70% их контактов, только этого было бы достаточно, чтобы полностью остановить эпидемию. Если бы удалось убедить не менее 60% людей соблюдать социальную дистанцию там, где это возможно, и носить маски там, где невозможно, только этого хватило бы, чтобы количество больных не росло. Но кому какая разница, всё равно никто даже этот текст до конца не дочитает. Хотя там есть краткое резюме.

Опасность COVID-19 в скорости распространения (один больной в среднем заражает не менее 2 человек, или Ro=2,0) и большой доле заражений от людей, не имеющих симптомов. Что даже при относительно низкой смертности без принятия дополнительных мер приводит к большому числу одновременно болеющих и находящихся в тяжёлом состоянии. А в итоге — к перегрузке системы здравоохранения и множеству смертей.

По данным исследования Института больших данных, Центра информации и исследований в области здравоохранения Оксфордского университета, не менее половины всех заражений происходит от больных, которые не знают, что у них вирус (45% предсимптомных и 5% бессимптомных).

Соответственно, без большого числа правильно проведённых качественных тестов мы не сможем выявить больных, изолировать и снизить Ro ниже 1 (когда 1 больной в среднем заражает не более 1 человека), что могло бы означать контроль за эпидемией и её затухание. Опыт стран, успешно справляющихся с контролем эпидемии на протяжении нескольких месяцев, определяет следующий приоритет в тестировании, в зависимости от количества имеющихся тестов и расходных материалов:

• больные с симптомами (сначала с тяжёлыми, затем — все с ОРВИ);

• все выявленные контакты заражённых;
  

• приезжие из других стран и регионов с плохой эпидемиологической ситуацией;
  

• группы риска с определённой периодичностью (медики, полиция, соцработники, транспортники, торговля и т.д.);
  

• выборочное тестирование;
  

• тестирование всех;
  

• тестирование всех каждую неделю.
  

Приоритет тестирования в России соответствует данным рекомендациям по логике, но не по объёмам. Однако публично его порядок ни разу не был представлен, и у людей нет понимания, формализованы ли какие-то правила по этому поводу, каковы они и кто обязан их соблюдать. Данные международных исследований показывают, что для успешного контроля за эпидемией необходимо, чтобы не более 2–3% наших тестов были положительными. То есть в сутки мы должны тестировать в 30–50 раз больше людей, чем выявляем больных. И на получение окончательного результата мы должны тратить не более 24 часов, чтобы успеть выявить и изолировать их контакты, пока те не заразили других. Это должно позволить выявлять не менее 70% всех заражённых, что даёт возможность рассчитывать на снижение Ro ниже 1 (когда 1 больной в среднем заражает не более 1 человека) и контроль за эпидемией.

Актуальные данные, например, по Пермскому краю показывают, что количество проводимых тестов (более 100 на 100 000 населения, или более 2500 в сутки) в целом соответствует данным рекомендациям, косвенно об этом говорит и доля положительных тестов менее 3%. Но с учётом того, что в регионе не тестируются даже все больные с симптомами ОРВИ, эти показатели вызывают сомнения.

Проект плана действий по тестированию:

• создание команды тестирования (координатор, специалисты Роспотребнадзора, сотрудники лабораторий, специалисты по закупкам и логистике);

• периодический экспертный анализ качества тест-систем, зарегистрированных в России;
  

• периодический экспертный анализ рынка тест-систем, зарегистрированных в России, и возможностей их закупки;
  

• создание и публикация регламента проведения тестирования (со сроками проведения тестов, предоставления информации о результатах для поиска контактов и пациенту);
  

• увеличение количества лабораторий и их ресурсов (кадры, оборудование, расходные материалы), на базе которых возможно проведение качественного тестирования;
  

• определение и регулярный пересмотр приоритетов в тестировании;
  

• координация процесса тестирования и обмена информацией о результатах.
  

Поиск контактов не менее важен, чем тестирование, и взаимосвязан с ним, поскольку является частью выявления досимптомных и бессимптомных больных, обеспечивающих не менее половины всех заражений. Как показывают международные исследования, для контроля за эпидемией нам нужно идентифицировать более 70% переносчиков вируса и более 70% их контактов, чтобы изолировать. Если мы сделаем всё это в течение суток, только этих мер уже может быть достаточно для успешной борьбы с эпидемией. Но даже если мы выявим меньше (около 50%) или будем делать это дольше (до 3 суток), скорость распространения вируса всё равно будет значительно снижена.

Для этого мы должны нанять много людей, а также использовать современные технологии. Согласно исследованию совместной рабочей группы CMMID COVID-19 университетов Оксфорда и Кембриджа, Университетского колледжа Лондона и Лондонской школы гигиены и тропической медицины, в среднем на каждого заражённого приходится 20–30 контактов, которые требуют изоляции. Для их розыска в течение суток необходимо от 5 (г. Ухань) до 15 (Евросоюз) человеко-дней. Соответственно, если исходить из актуальных данных по Пермскому краю, где в сутки выявляется около 100 новых больных, для нахождения их контактов за 24 часа требуется не менее 500 человек.

Разница в необходимых человеческих ресурсах и эффективности трейсинга обусловлена законодательными, этическими ограничениями в разных странах и используемыми технологиями. Наиболее полный набор методов выявления контактов, применяющихся там, где он пока наиболее результативен (Германия, Вьетнам, Китай, Южная Корея), таков:

• личные интервью с заражёнными;

• учёт данных GPS, операторов связи, кредитных карт, видеокамер;
  

• публикация мест пребывания больных до изоляции (без персональных данных);
  

• распространение специальных приложений, сообщающих об опасных контактах и требующих пройти тестирование.
  

Очевидно, что даже если нам удалось в течение суток найти 70% заражённых и 70% их контактов, без эффективной изоляции результат этой работы может быть обнулён или серьёзно снижен. В странах, успешно контролирующих эпидемию в течение продолжительного времени, применяется максимальный набор мер контроля за изоляцией заражённых и их контактов:

• информационное уведомление о необходимости изолироваться на определённый срок с соблюдением рекомендаций;

• личные звонки и визиты для проверки места нахождения изолированного;
  

• приложения и GPS-трекеры для удалённого контроля за соблюдением требований;
  

• оперативное участие правоохранительных органов в случае любых сигналов о нарушениях, наказания вплоть до уголовного с реальным лишением свободы.
  

По данным из открытых источников, мы можем судить, что в Пермском крае для контроля за изоляцией заражённых, их контактов и приезжих используются только информационное уведомление, личные звонки и визиты для проверки. Нет ясности с определением групп риска и соответствующим набором мер по их изоляции, распространены сообщения о полном отсутствии контроля, прежде всего для контактных и приезжих.

Проект плана действий по выявлению и изоляции заражённых и их контактов:

• создание команды выявления и изоляции (координатор, специалисты Роспотребнадзора, Минздрава, правоохранительных органов, Министерства информационного развития и связи);

• разработка алгоритма поиска контактов (с определением критериев того, кто ими является, последовательности, методов поиска и используемых данных);
  

• определение набора мер, применяемых к группам контактов разной степени опасности;
  

• технологическое обеспечение процесса поиска и изоляции (предоставление данных, использование приложений и т.д.);
  

• наём и обучение людей, выявляющих контакты (трейсеров) и контролирующих изоляцию;
  

• координация процесса выявления контактов, изоляции и обмена информацией о результатах.
  

3. Массовые доверительные коммуникации

Даже если все упомянутые выше меры не удастся реализовать на 100%, что уже означало бы полный контроль над эпидемией и возможность снятия всех прочих ограничений, остаётся главный фактор — поведение людей. Например, согласно исследованию группы учёных из Гонконга, Нью-Йорка, Пекина и Токио Calibrated Intervention and Containment of the COVID-19 Pandemic, если 60% людей станут носить маски, которые будут эффективны на 60% — только это, без всяких прочих мер, остановит эпидемию. Чтобы добиться этого, жителям нужно предоставлять максимально достоверную, полную и понятную информацию о ситуации — чтобы они доверяли рекомендациям и следовали им.

Первое, что для этого нужно, — появление у оперштаба чёткого плана действий, который ясен всем его членам. Второе — разработка в соответствии с его целями и задачами медиаплана по ключевым информационным направлениям: разъяснение действий региональной власти, необходимости соблюдения масочного режима (с понятными и логичными правилами), социальной дистанции, личной гигиены, изоляции и информирования медиков при симптомах ОРВИ. Третье — определение каналов распространения информации (шире обычного, от традиционных СМИ до родительских чатов). Четвёртое — создание информационных сообщений, разнообразных по форме (макеты, аудио, видео, тексты и т.д.) и содержанию, но единых по ключевым посылам.

При этом нужно учитывать, что уровень доверия к органам власти как источнику информации значительно ниже необходимого для достижения максимального эффекта. Это можно частично компенсировать изменением стиля коммуникации, расширением рамок дозволенного и увеличением затрачиваемых ресурсов. Даже при таких ограничениях любая попытка массовой доверительной коммуникации будет вкладом в изменение поведения людей, что в сочетании с правильными самостоятельными действиями властей может привести к контролю за эпидемией без массовых ограничений.

Проект плана действий по массовым доверительным коммуникациям:

• создание команды коммуникации (координатор, специалисты по журналистике, PR, рекламе, SMM, дизайну), при необходимости — работа с коммуникационными агентствами на аутсорсинге;

• определение цели и задач коммуникации в соответствии с планом действий оперштаба = ключевых информационных направлений;
  

• определение целевых аудиторий в соответствии с целью и задачами;
  

• выбор каналов распространения информации;
  

• создание соответствующих информационных сообщений;
  

• координация распространения данных сообщений и мониторинг результатов.
  

Контролировать эпидемию можно с ограничениями для минимального числа людей. Опыт других стран, прежде всего Германии, Вьетнама, Южной Кореи и международные исследования показывают, что для этого необходимы: правильное тестирование, оперативное выявление контактов заболевших, их надёжная изоляция, предоставление людям максимально достоверной, полной и понятной информации о ситуации.

Лучше делать это хоть как-то, чем никак. Безусловно, данные других стран не могут быть просто перенесены на Пермский край в силу разных особенностей, прежде всего иного качества государственного управления, здравоохранения и технологий. Но даже самый низкий их уровень не обнуляет потребность — любое верное вмешательство сокращает скорость распространения болезни и в сумме с другими усилиями может привести к успеху.

Мы уже опаздываем. План применения мер по тестированию, выявлению контактов, их изоляции, профилактике вспышек и массовому информировании нужен был к введению 1-го этапа изменения ограничений, 12 мая, чтобы компенсировать риски увеличения числа социальных контактов. Контроль эпидемии указанными выше мерами возможен только при небольшом количестве выявляемых больных, поскольку от него напрямую зависит объём необходимых ресурсов. Поэтому действовать нужно срочно, либо ужесточение мер по всеобщей изоляции жителей вновь станет неизбежным.

Даже самые дорогие методы тестирования, выявления контактов и изоляции несопоставимо дешевле массовых ограничений. Допустим, нам нужна большая команда для быстрого профессионального поиска контактов в течение суток после выявления заболевших. Из опыта других стран — это минимум 5 человек на одного пациента. Исходя из актуальных данных по Пермскому краю, где мы выявляем около 100 больных в сутки, нужно минимум 500 человек, допустим с зарплатой (+налоги и сборы) 50 000 рублей на каждого, итого 25 миллионов рублей в месяц. Внушительная сумма, но она минимум в сотни раз меньше, чем потери бюджета из-за массовых ограничений за тот же период.

Чтобы контролировать эпидемию до вакцинации достаточной доли населения, мы должны: делать столько тестов в сутки, чтобы обнаружить не менее 70% всех заражённых, затем в течение ещё 24 часов найти не менее 70% их контактов и надёжно их изолировать. Организовать настолько эффективную коммуникацию с людьми, чтобы убедить не менее 60% соблюдать меры предосторожности.

В Пермском крае не выполняется ни одно из этих условий.